Centre Equestre Le Moulin Gaudillot

FICHE D’INSCRIPTION 2018-2019

1°- Renseignements concernant le cavalier :

Nom : ………………………………………………………………………………………….………...…...

Prénom :…………………………….…………………………………………….……………………….…

Date de naissance : ………/………/……… Lieu de naissance : ………………………………………..

Garçon  Fille 

Numéro de licence FFE : /…/…/…/…/…/…/…/…/

Diplômes équestres acquis : Poneys de : Bronze  Argent  Or  - Galops : 1 2  3  4 5  6  7

Le cavalier autorise le centre équestre à utiliser son image prise lors d'activités équestres, à des fins de promotion et d'information des activités du club, y compris sur son site Internet et sa page Facebook. : Oui  Non 

2°- Responsable légal pour les mineurs :

 Père  Mère  Autres ( préciser)……………...…………………………………………….……………...

Nom :……………………………………………………………………………….…………………………

Prénom :………………………………………………………………………………………………………..

Adresse :…………………………………………………………………….………………………...………..

Code postal - Ville :……………………………….…………………………………..…………………………

Portable :	/……/……/……/……/……/ (en cas d’urgence).

Domicile :	/……/……/……/……/……/

Travail :	/……/……/……/……/……/

Adresse-mail : pour recevoir les nouveautés du centre équestre et les dates des différents évènements …………………………………………………………………………….……………...……

3°- Renseignements médicaux concernant le cavalier :

Le cavalier a-t-il déjà eu les allergies suivantes ?

Asthme oui  non 

Médicamenteuses oui  non 

Alimentaires oui  non 

Autres (animaux, plantes, pollen)…………………………………………………………………………….

Si oui, précisez la cause de l’allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir (si automédication le signaler).

………………………………………………………………………………………………………………..

4°- Observations particulières que vous jugerez utiles de signaler :

(Port de lunettes, de lentilles, d’appareils dentaires ou auditifs, comportement de l’enfant, etc.…) Précisez.

……………………………………………………………………………………….………………………

5°- Réglementation :

Le respect du règlement intérieur est impératif (il est affiché à côté du bureau d’accueil). Les signataires de ce formulaire attestent en avoir pris connaissance.

Pour pratiquer l’équitation en toute sécurité, passer des examens fédéraux (Galops) et/ou participer à des épreuves sportives : La Licence Fédérale est obligatoire, ainsi qu’un certificat médical de non contre-indication à la pratique des sports équestres y compris en compétition. (Validé depuis moins de 4 mois).

Le port du Casque est obligatoire (NF 1384).

Je soussigné, ……………………………………………………..…..responsable légal du cavalier, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le centre équestre « Le moulin Gaudillot » à détenir mes coordonnées personnelles ainsi que celles de mon enfants nécessaires pour la pratique de son activité..

Fait à Saint Désert, le : ……/……/20…….	Signature du Responsable légal: